重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形美容外科  劉劍毅

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形美容外科  李世榮

【摘要】

目的：觀察鼻骨和鼻中隔軟骨同期矯正治療歪鼻畸形的效果。方法：2008年6月至2012年3月，對(duì)25例陳舊外傷性歪鼻畸形患者，全麻下經(jīng)鼻腔內(nèi)軟骨間切口行鼻骨外側(cè)及旁正中截骨，將歪曲鼻骨有利并復(fù)位，矯直骨性支架；經(jīng)骨小柱及鼻翼軟骨前緣聯(lián)合切口暴露、松懈或切除部分偏曲鼻中隔軟骨，矯直軟骨性支架。結(jié)果：對(duì)25例患者隨訪3—12個(gè)月，21例為優(yōu)，4例為良，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：對(duì)陳舊外傷性歪鼻畸形，同期行鼻骨和鼻中隔軟骨矯正，效果良好，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】歪鼻；鼻骨；鼻中隔軟骨；鼻整形

鼻子居面部正中央，部位突出，易受外力打擊，傷后早起若未及時(shí)準(zhǔn)確的復(fù)位和妥善的固定，常于后期發(fā)生歪鼻畸形。歪鼻是指鼻梁或鼻尖偏曲面軸中線0.2cm以上的外鼻畸形[1]。我們自2008年6月至2012年3月期間，對(duì)25例陳舊外傷性歪鼻畸形患者，同期行鼻骨和鼻中隔軟骨矯正，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1.臨床資料

1.1一般資料

本組共25例患者，其中男18例，女7例；年齡18—42歲，平均28.6歲。所有患者均具有3個(gè)月以上明確鼻外傷史，均伴鼻中隔偏曲，20例伴通氣障礙，術(shù)前行鼻部軸位及冠狀位CT掃描，明確外鼻畸形的類(lèi)型、移位骨折塊的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系及鼻中隔偏曲的情況。歪鼻按形態(tài)分為3類(lèi)：側(cè)斜型8例，“C”型歪曲12例，“S”型歪曲5例[2]。麻醉采用全麻經(jīng)口腔插管。

1.2手術(shù)方法

1.2.1骨性鼻支架的矯正

骨性鼻支架歪曲分為三型：雙側(cè)堆成但偏離正中線：①采用鼻骨刀沿鼻面溝在上頜骨表面截骨，將兩側(cè)鼻骨鑿斷；②偏離正中線伴有駝峰隆起：先用骨刀截除、骨銼銼低突出的駝峰后，再行鼻骨底截骨；③偏離中線且鼻骨不對(duì)稱(chēng)：先沿正中線截開(kāi)鼻骨后，再行雙側(cè)鼻面溝截骨，使雙側(cè)不同程度移動(dòng)而達(dá)到堆成[3]。經(jīng)鼻腔內(nèi)軟骨間切口，截骨松解完成后用鼻中隔鉗將鼻骨復(fù)位，使鼻骨性支架恢復(fù)正直。

1.2.2軟骨性鼻支架的矯正

經(jīng)鼻小柱及鼻翼軟骨前緣聯(lián)合切口，從鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間分離顯露中隔的尾部，用“D”形到剝離兩側(cè)中隔軟骨膜。分開(kāi)鼻中隔與鼻骨背側(cè)和側(cè)鼻軟骨間的纖維連接部分，視中隔軟骨的畸形情況來(lái)糾正[4]。對(duì)于側(cè)斜型，剪開(kāi)鼻中隔下部，讓鼻中隔上部能完全松解，將偏曲的中隔軟骨矯直，固定于上頜骨前鼻嵴上?；⌒螐澢靠梢宰鲂ㄐ螚l狀切除或棋盤(pán)狀松解。對(duì)于“C”型歪曲，還需在中隔軟骨凹面每隔3mm做“并”或“田”字形不穿透切開(kāi)，以釋放部分應(yīng)力。對(duì)于“S”型歪曲，還需在中隔軟骨凸面做“+”字形切開(kāi)，楔狀全層切除1mm寬的軟骨條，不要切透對(duì)側(cè)粘骨膜。對(duì)于嚴(yán)重的鼻中隔軟骨偏曲，切除中隔的后下部，而保留1cm寬的“L”形鼻中隔支架[5、6、7]。

1.2.3鼻尖的整復(fù)

縫合雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳和鼻中隔軟骨尾側(cè)頭部，可作楔子及帽狀移植[8]。調(diào)整鼻尖高度、中線位置和鼻孔形狀。有鼻梁塌陷時(shí)，可用鼻中隔切下的軟骨片、軟骨條或選用硅膠、膨體聚四氟乙烯進(jìn)行充填，填充材料應(yīng)按鼻骨的凹凸情況進(jìn)行雕刻。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)感染、抗血、對(duì)癥治療，7天拆線。術(shù)后固定：歪鼻畸形矯正后必須固定，分內(nèi)外兩部分。外固定材料可選擇熱塑或鋁塑板材、硬膜膠或者石膏，固定時(shí)間為4周。內(nèi)固定以碘紡紗條填充雙側(cè)鼻道1周，以保持鼻中隔及鼻骨正確位置，維持氣道空間。

1.4術(shù)后療效評(píng)估

術(shù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：鼻梁平直，雙側(cè)鼻背、鼻翼對(duì)稱(chēng)，鼻腔通氣順暢，為優(yōu)；鼻梁基本平直，雙側(cè)鼻背、鼻翼基本對(duì)稱(chēng)，鼻腔通氣功能明顯改善，為良；鼻梁仍歪斜，雙側(cè)鼻背、鼻翼不對(duì)稱(chēng)，仍有鼻腔通氣不暢癥狀，為差[9]。

2.結(jié)果

本組25例，隨訪3—12個(gè)月，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，21例為優(yōu)，4例為良。所有患者均一次手術(shù)成功，無(wú)出血及血腫形成、感染化膿、淚道損傷、骨不連或錯(cuò)位愈合、鼻背階梯畸形、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

3.典型病例

患者男，25歲，2年前外傷造成鼻骨骨折，未及時(shí)復(fù)位處理，遺留畸形，診斷為“S”型歪鼻畸形，全麻下行鼻骨和鼻中隔軟骨同期矯正治療歪鼻畸形，術(shù)后半年隨訪，鼻梁平直，雙側(cè)鼻背、鼻翼對(duì)稱(chēng)，鼻腔通氣順暢。

4.討論

陳舊外傷性歪鼻畸形是形態(tài)正常的外鼻受外力打擊后，由于未及時(shí)正確復(fù)位固定，而發(fā)生錯(cuò)位愈合和纖維化牽拉所導(dǎo)致的骨性鼻錐和軟骨性鼻錐畸形。嚴(yán)重的外力甚至可致鼻中隔軟骨、犁骨鈎脫位、骨和軟骨間斷裂錯(cuò)位重疊。手術(shù)應(yīng)在良好的全麻下進(jìn)行，許多早期鼻骨骨折未得到有效治療的原因之一就是麻醉效果不好，患者的疼痛和恐懼直接影響了治療的徹底性和準(zhǔn)確性；其次術(shù)中要充分顯露偏曲結(jié)構(gòu)，打斷已經(jīng)形成的骨痂，松解所有的牽拉力量，才能達(dá)到滿(mǎn)意的矯正[10]。

歪鼻畸形矯正應(yīng)遵循六條原則：①通過(guò)開(kāi)放途徑，顯露所有偏曲的結(jié)構(gòu)；②松解鼻中隔所有的粘膜-軟骨附著，尤其是偏曲部分；③矯直鼻中隔的所有部分并至少保留8~10mm尾側(cè)和背側(cè)的“L”型支架；④重塑鼻支架；⑤必要時(shí)切除肥大的前下鼻甲；⑥準(zhǔn)確地設(shè)計(jì)和進(jìn)行骨錐的截骨[11]。

晚期歪鼻鼻畸形一般已失去了閉合性復(fù)位的條件，需采用相應(yīng)的手術(shù)入路，充分顯露偏曲畸形的鼻中隔軟骨和塌陷移位的鼻骨，在直視下進(jìn)行截骨操作[12]。歪鼻矯正術(shù)中鼻骨骨膜和鼻腔側(cè)粘膜的剝離一定要小心仔細(xì)，盡量保持鼻粘性的完整性，不做廣泛分離，有利于減少術(shù)中出血及加快術(shù)后恢復(fù)。骨性鼻錐截骨過(guò)程中要掌握好骨力的方向，以鼻骨復(fù)位鉗將鼻骨塌陷側(cè)抬起，將突出側(cè)壓下，形成不全骨折的骨膜蒂骨瓣。沿鼻面溝上行截骨時(shí)在不要過(guò)深，以防損傷內(nèi)眥韌帶和淚道。在鼻面溝基底部截骨縮窄鼻梁時(shí)，截骨位置不要過(guò)高，以防術(shù)后會(huì)出現(xiàn)階梯狀畸形，造成寬鼻畸形[13]。

外鼻是一個(gè)位于面中部的三角錐體，鼻中隔結(jié)構(gòu)則是構(gòu)成這個(gè)錐體的中心支柱。有學(xué)者認(rèn)為鼻中隔矯正是歪鼻畸形矯正的基礎(chǔ)，如果術(shù)后鼻中隔在中線位置上的重新安置沒(méi)有喪失對(duì)鼻的支撐，就能獲得良好的功能和美學(xué)效果[14]。我們?cè)谛g(shù)中首先松解外在牽拉力量，充分顯露鼻中隔，根據(jù)內(nèi)在畸形拉力的位置和方向，充分松解鼻中隔軟骨，必要時(shí)切除部分鼻中隔軟骨，但要至少保留約1cm“L”形軟骨支架，防止鼻背塌陷[4]。將切除的鼻中隔軟骨進(jìn)行楔子或帽子移植于鼻小柱和鼻尖部，以加強(qiáng)鼻中隔的穩(wěn)定和支持鼻尖對(duì)抗歪斜的拉力，從而使歪曲結(jié)構(gòu)達(dá)到解剖復(fù)位的目的[15]。

歪鼻畸形的矯正可以理解為將鼻部各組成結(jié)構(gòu)進(jìn)行拆開(kāi)和重新拼裝的過(guò)程，因此術(shù)后的固定塑形十分重要。我們采用鋁塑或熱塑板材重塑固定鼻部外形、雙側(cè)鼻腔則采用碘仿紗條填塞維持鼻中隔于中線位置，可以起到止血，防止復(fù)位鼻骨再度塌陷和維持鼻孔通道空間的作用。

歪鼻畸形的矯正常見(jiàn)的并發(fā)癥有出血及血腫形成、感染化膿、淚道損傷、骨不連或錯(cuò)位愈合、鼻背階梯畸形、鼻中隔穿孔等，其中出血較多見(jiàn)，術(shù)中注意分離骨膜及截骨仔細(xì)輕柔，術(shù)后填塞碘仿紗條確實(shí)。淚道的損傷也較常見(jiàn)，截骨中在臨近鼻根及內(nèi)眥的緣邊時(shí)，要注意截骨的方向。分離鼻中隔軟骨膜時(shí)注意保持其完整性，如出現(xiàn)血腫要及時(shí)清除，否則會(huì)因?yàn)檎衬乃蓝卤侵懈舸┛?/span>[16]。