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北京崔相平醫(yī)療美容診所 崔相平 武家春
【摘要】
目的：鼻基底部骨性凹陷是由于鼻旁去和梨狀孔區(qū)的凸度不夠引起的，包括先天性發(fā)育不良（如遺傳）或后天性獲得（如外傷、腫瘤、不良生活習(xí)慣、老年退行萎縮性改變等）可導(dǎo)致骨骼凸度不夠、缺損或不對稱，進(jìn)而影響面部輪廓形態(tài)，而找到一種安全、合適且操作方便的填充材料稱為整形美容外科醫(yī)生一直在研究的課題，珊瑚羥基磷灰石是幾種能夠增強(qiáng)面部骨骼突起的材料之一。作者在臨床20余年來采用多孔珊瑚羥基磷灰石（Coral hydroyapatite ,CHA)應(yīng)用于鼻基底填充材料取得了較好的效果。方法：通過2000年至2016年術(shù)者對700余例患者的臨床使用經(jīng)驗，經(jīng)過多例手術(shù)（手術(shù)前后照片及CT三維重建影像）隨訪對比，采用CHA作為面部骨骼增大性材料安全可靠，術(shù)后醫(yī)患雙方滿意度較高。結(jié)論：CHA應(yīng)用在整形美容外科領(lǐng)域有其無可比擬的優(yōu)越性，如能對其原理充分理解及合理操作使用，會成為整形美容外科專業(yè)的重要手術(shù)方法。
【關(guān)鍵詞】整形/鼻基底/珊瑚羥基磷灰石（CHA）/填充劑
鼻基底的定義：
從骨性解剖標(biāo)志鼻基底即是上頜前壁，包括鼻旁區(qū)和梨狀孔區(qū)，臨床上過于凸出者極少見，多是先天性發(fā)育不良或年齡性的骨吸收導(dǎo)致上頜骨前壁凸度不足而影響容貌，鑒于目前尚未有一種臨床滿意的解決方案，作者創(chuàng)立的一種新的墊高鼻基底的微創(chuàng)手術(shù)方法具有很實用的價值。
分型：
鼻基底凹陷（面中部凹陷）分為三種類型：
1.梨狀孔區(qū)凹陷：外觀兩鼻翼之間的區(qū)域凹陷——鼻尖凸度不夠，鼻小柱較短，唇柱角小于90度，伴或不伴有凸嘴，鼻額角正常大于130度。
2.鼻旁區(qū)凹陷：外觀鼻翼X之外區(qū)域凹陷——鼻尖凸度和唇柱角通常大致正常，一般較早出現(xiàn)鼻唇溝，這是骨質(zhì)型鼻唇溝的原因，沒有所謂的“蘋果肌”而顯不喜性，伴有或不伴與有凸嘴。
3.全上頜骨前壁凹陷：以上兩個部分同時出現(xiàn)凹陷。
手術(shù)方法：
有關(guān)鼻基底太高的手術(shù)文獻(xiàn)報道較少，已有的方法或者效果不佳，或者不易掌握，根據(jù)上述三種類型對應(yīng)有不同的手術(shù)方法。
1.鼻基底梨狀孔區(qū)凹陷：美國有醫(yī)生用自體軟骨墊在骨膜下，切口在鼻前庭小柱側(cè)，也有醫(yī)生用硅膠或膨體片，此型不適合注射墊高。
2.鼻旁區(qū)凹陷：用硅膠三角片植入到鼻旁區(qū)骨膜下或皮下，最早是美國人發(fā)明的，后在韓國開展的較多，稱之為貴族手術(shù)，缺點(diǎn)是不附貼，有骨蝕作用，邊緣有時連接不自然，也有可能穿出三角片不適合墊高梨狀孔區(qū)，鼻旁區(qū)凹陷也可用字體脂肪注射到骨膜外或皮下，凹陷重時效果差，也有用膨體條填充在鼻唇溝皮下。
3.全上頜骨前壁凹陷：已經(jīng)確切持久的手術(shù)方法幾乎沒有出現(xiàn)，不適合注射墊高，由于面積過大不適合用硅膠或膨體填充。
新的手術(shù)方法：
作者根據(jù)鼻基底凹陷的病理基礎(chǔ)，從2000年開始用CHA行上頜骨前壁骨膜下填充700余例，其中91%是鼻旁區(qū)填充，其余為梨狀孔區(qū)充填，均獲得較滿意的改善效果。
手術(shù)步驟
1.設(shè)計：術(shù)前評估填充的范圍和量，是否要與鼻尖抬高術(shù)同時完成。
2.消毒：手術(shù)區(qū)域常規(guī)碘伏消毒鋪巾。
3.麻醉：2%利多卡因加少許腎上腺素眶下孔麻醉或局部浸潤麻醉，上唇系帶及兩側(cè)粘膜下浸潤麻醉。
4.切口：在上頜唇系帶一側(cè)豎形切開粘膜約6mm切口。
5.分離：組織剪鈍性分離粘膜下軟組織直達(dá)骨膜。
6.剝離：用骨膜剝離子由切開插入將整個填充區(qū)骨膜完整剝開。
7.充填：用專用填充器將CHA由遠(yuǎn)及近完成充填。
8.縫合：切口縫合1~2針。
9.包扎：切口及粘膜通道以適當(dāng)壓力包扎。
案例1：鼻基底（鼻旁區(qū)及梨狀孔區(qū)）CHA填充
案例2
并發(fā)癥及防治：
1.血清反應(yīng)性腫塊：原因，早起材質(zhì)不夠純凈，組織反應(yīng)性大，術(shù)后加壓不夠，加之滲出出現(xiàn)重力性堆積。預(yù)防，適度加壓包扎和保持一定的時間。處理，抽液后按壓塑形重新加壓包扎1周。
2.塑形后不滿意，包括（1）不規(guī)則。（2）不對稱。（3）連接不自然。（4）過量（3個月之內(nèi)用吸出法然后擠壓變平，4~6個月后在骨膜下剝離用骨銼處理和鹽水沖洗吸除）。（5）不足（3個月之內(nèi)將顆粒直接注入骨的表面而位于之前CHA之下，4~6個月后則植入骨膜下，之前CHA上）。
3.感染。常規(guī)消毒是不會感染的。預(yù)防措施：1.避免上皮組織進(jìn)入術(shù)腔。2.向術(shù)腔加入少量抗生素。如出現(xiàn)感染考慮是上皮或異物進(jìn)入，應(yīng)清除填充物，抗菌液沖洗，加壓包扎。
4.顆粒向入口處擁擠而凸起或擠出（原因為切口與填充區(qū)過近，切口下填充過多或包扎不當(dāng)。預(yù)防：①切口與填充區(qū)有一個過渡通道。②填充在近切口端放置部分大顆粒CHA。③切口行內(nèi)縫合。處理：如切口處凸起擠壓無效在局麻下部分刮除。
5.疼痛（顆粒擠入眶下神經(jīng)孔而對神經(jīng)壓迫、神經(jīng)孔周圍骨膜被掀起過高造成神經(jīng)牽拉而疼痛）。如出現(xiàn)此情況應(yīng)將神經(jīng)孔周圍顆粒沖洗吸出，孔周圍減少填充量，避免剝離開神經(jīng)孔處骨膜。
結(jié)論：
1.CHA材料特點(diǎn)
實驗及大量病例以證明珊瑚羥基磷灰石在骨移植替代物使用時具有很好的生物相容性，其應(yīng)用歷史長（在臨床骨科、口腔科應(yīng)用時間較久）、范圍廣、病例多且并發(fā)癥少，術(shù)后滿意度高。珊瑚羥基磷灰石是將海洋珊瑚通過水熱交換方式把珊瑚碳酸鈣轉(zhuǎn)化為羥基磷灰石（磷酸鈣的一種形式），并保持了自然多孔的超微結(jié)構(gòu)。孔的直徑為200微米，有助于骨和血管的長久，它自身沒有成骨的能力，而是與宿主的骨組織結(jié)合為一體，自身不會被吸收，又無異物反應(yīng)，這些可以使其可以安全的應(yīng)用于顱面骨的重建并可產(chǎn)生預(yù)期的效果，成為永久性的材料，充填部位原有骨不會縮小，也不會引起周圍軟組織的萎縮。
2.CHA行鼻基底部填充的優(yōu)勢：
CHA行鼻基底部填充手術(shù)切口小、操作時間段、恢復(fù)快，術(shù)后半年左右與自體骨骼結(jié)構(gòu)融為一體，無活動性和異物感。
