遼寧省大連市皮膚病醫(yī)院  陳麗華 劉之力  辛淑君 邢媛媛  蘇明瑛  王寧

【摘要】

目的：觀察運(yùn)用Er:YAG激光治療痤瘡瘢痕的療效和安全性。方法：我科自2010年3月以來應(yīng)用Profile超級平臺多功能激光治療系統(tǒng)鉺激光微剝脫模塊（MLP）治療痤瘡瘢痕128例，其中凹陷性瘢痕106例，增生性瘢痕22例，觀察其療效及副作用，并采用B.Dreno的ECCA權(quán)重評分分析兩組臨床資料。結(jié)果：Profile超級平臺鉺激光治療痤瘡瘢痕的總有效率為93%，共計(jì)治療106例凹陷性痤瘡瘢痕，99例可見明顯的治療前后權(quán)重評分改變，判定為有效，總有效率為93.3%。另有33例治療后權(quán)重評分值為0，判定為臨床治愈，治愈率為31.1%；共計(jì)治療51處增生性瘢痕，其痊愈率、顯效率和有效率分別為13.7%、66.7%和11.8%。術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性色素沉著6例（4.7%），均于3個(gè)月內(nèi)基本消退。結(jié)論：Profile超級平臺多功能激光治療系統(tǒng)鉺激光微剝脫模塊（MLP）治療痤瘡瘢痕總體療效較好，尤其是凹陷性瘢痕，該技術(shù)具有術(shù)后愈合快且安全有效的有點(diǎn)，不良反應(yīng)小，值得臨床上廣泛應(yīng)用，

【關(guān)鍵詞】鉺激光；痤瘡瘢痕；凹陷性瘢痕；增生性瘢痕；

面部痤瘡多發(fā)于青春期人群，是一種毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病，萎縮性瘢痕及增生性瘢痕屬于痤瘡瘢痕中最常見的類型，給患者的身心健康帶來不利影響，且病情持久，治療頑固。我院利用Profile超級平臺多功能激光治療系統(tǒng)鉺激光微剝脫模塊（MLP）進(jìn)行面部痤瘡瘢痕治療，并獲得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料

本組128例患者，均為穩(wěn)定期瘢痕患者，來自我科日常門診。其中男47例，女81例，年齡16~58歲，病史2~36年.凹陷性瘢痕106例，增生性瘢痕22例，選取增生性瘢痕51處進(jìn)行觀察。

1.2治療方法

1.2.1 儀器 采用Profile超級平臺Er:YAG激光（美國Sciton公司生產(chǎn)），波長2940nm，能量密度0~50J/cm²，剝脫深度4~20μm，凝固深度0~50μm，脈沖率1~40Hz。

1.2.2操作方法

根據(jù)瘢痕的皮損面積選擇光斑直徑2—3mm或4—6mm平行手柄，治療深度：20—40μm，面積超過2cm²的片狀皮損可結(jié)合LAPG微剝脫或深剝脫掃描。

1.2.3操作步驟

所有患者選定治療區(qū)域和部位后，采用數(shù)碼相機(jī)采集皮損圖像，攝影條件相對固定，并進(jìn)行患者相關(guān)信息收集。術(shù)前皮損處封包5%復(fù)方利多卡因乳膏1h后，清除麻藥。術(shù)野常規(guī)消毒后，根據(jù)瘢痕的面積選擇直徑合適的光斑對準(zhǔn)皮損間斷掃描，使之氣化和碳化，如皮損去除過程中有碳化層附著，應(yīng)及時(shí)用生理鹽水紗布輕輕擦去，然后繼續(xù)掃描。直到瘢痕平復(fù)為止。治療深度可選擇20—40μm，凹陷性瘢痕由邊緣開始向中央掃描，邊緣高起處可根據(jù)病情重復(fù)磨削2—3次，使之形成較為平緩的創(chuàng)面，面積超過2cm²的連片狀皮損可在結(jié)合LAPG掃描器，選擇治療深度20—35μm進(jìn)行微剝脫或深剝脫。增生性瘢痕著重治療瘢痕中心，至創(chuàng)面接近平整，或出現(xiàn)點(diǎn)狀出血即停止治療，若出血較多可附加長脈寬輸出凝固止血¹.激光磨削治療中采用吸塵器對準(zhǔn)磨削區(qū)吸去空氣中皮屑，以免造成空氣污染和傳播病菌。

1.2.4術(shù)后處理

①術(shù)后創(chuàng)面暴露，重組人表皮生長因子噴劑我I啊用，每日2—3次；

②術(shù)后創(chuàng)面禁水1—2周；

③創(chuàng)面愈合后，新生皮膚注意保濕和防曬。

④術(shù)前一般設(shè)定3次為一個(gè)療程，每次治療間隔3個(gè)月，復(fù)診時(shí)根據(jù)醫(yī)生和患者的滿意度有必要者重復(fù)治療。

⑤術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用阿昔洛韋片口服，以防單純皰疹的發(fā)生。

1.2.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)

凹陷性瘢痕療效判定：由一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師針對患者照片，于治療前后分別遵循B.Dreno的ECCA²的權(quán)重評分表進(jìn)行評分。根據(jù)痤瘡瘢痕的性狀和密集程度權(quán)重評分方法如下：①a值：按照瘢痕性質(zhì)分類：V形瘢痕即點(diǎn)狀凹陷性瘢痕：直徑<2mm，權(quán)重分為15；

②U形本很：直徑2~4mm，邊緣銳利，權(quán)重分為20；M形瘢痕：直徑>4mm，邊緣多不規(guī)則，權(quán)重分為25；③b值：按照瘢痕密集程度定量分：無瘢痕計(jì)0，少量瘢痕計(jì)1（瘢痕數(shù)目≤5處），有限量瘢痕計(jì)2（5處<瘢痕數(shù)目≤20處），大量瘢痕計(jì)3（20處<瘢痕數(shù)目）。最終瘢痕部位得分為：a值×b值；分值意義：分值考慮了瘢痕的性質(zhì)和密集程度，從一定程度上定量的反應(yīng)了痤瘡瘢痕的嚴(yán)重程度。

增生性瘢痕療效判定標(biāo)準(zhǔn)3：痊愈：瘢痕修復(fù)>90%，外觀與周圍正常皮膚基本一致；顯效：瘢痕修復(fù)60%~89%，外觀變平，接近周圍正常皮膚；有效：瘢痕修復(fù)30%~59%，外觀有所改善；無效:瘢痕修復(fù)<29%，無變化或加重。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)*100%。

3.結(jié)果

3.1鉺激光治療凹陷性瘢痕的療效觀察（表1）

表1 痤瘡瘢痕治療前后ECCA評分表

共計(jì)治療106例痤瘡瘢痕，99例可見明顯的治療前后權(quán)重評分改變，判定為有效，總有效率為93.3%。另有33例治療后權(quán)重評分值為0，判定為臨床治愈，治愈率為31.1%。

3.2鉺激光治療增生性瘢痕的療效觀察

共計(jì)治療51處增生性瘢痕，痊愈7例（13.7%)；顯效34例（66.7%）；有效6例（11.8%）；無效4例（7.8%）。

3.3不良反應(yīng)：

術(shù)后1—2天輕微疼痛，部分患者出現(xiàn)輕微腫脹，通常2—3d逐漸消退，1—2周痂皮漸脫落，術(shù)后無瘢痕增生或色素脫失。6例患者出現(xiàn)色素沉著，其發(fā)生率為4.7%，采用維生素C300mg，日3次口服，外用左旋維C或氫醌霜，注意防曬，6例患者均于2—3個(gè)月內(nèi)基本消退。

4.討論

目前，國內(nèi)外針對面部痤瘡治療的量化評分標(biāo)準(zhǔn)眾多，但是可以見到國內(nèi)眾多評定標(biāo)準(zhǔn)中主觀因素對療效的判定較重，因此結(jié)果不夠可觀，容易受人為因素干擾，國外學(xué)者還有為痤瘡瘢痕進(jìn)行了分類但并沒有量化其嚴(yán)重程度，不便于治療前后療效的統(tǒng)計(jì)。B.Dreno給我們介紹了一種痤瘡瘢痕的臨床評分標(biāo)準(zhǔn)，它考慮了各種瘢痕性質(zhì)和影響效果給予一定的權(quán)重分值，并根據(jù)很版的嚴(yán)重程度與密集程度一次劃分為4個(gè)等級，由兩者乘積作為該部位痤瘡瘢痕的最后權(quán)重評分。這一方式較為可觀，能充分反映患者痤瘡瘢痕的實(shí)際情況，應(yīng)用簡便，同時(shí)能夠一定的量化瘢痕的嚴(yán)重程度，方便進(jìn)行臨床研究前后對比，在多名痤瘡治療醫(yī)師應(yīng)用后認(rèn)為其適用于臨床，故我們將其應(yīng)用到實(shí)踐中。

Er:YAG激光波長是2940nm，這個(gè)波長與水的最大吸收峰值正好相同，因此水對它的吸收能力強(qiáng)，使它作用時(shí)對皮膚組織的氣化深度和部位更加精準(zhǔn)，由于脈寬極短，可最大限度地降低周圍組織的熱損傷，減少炎癥反應(yīng)的程度和色素沉著的發(fā)生。并在去除皮膚的表層損害的同時(shí)能完整保留毛囊，皮脂腺，汗腺，上皮突等組織結(jié)構(gòu)，并迅速形成新的表皮；創(chuàng)面愈合快而不會(huì)形成新的瘢痕。由于鉺激光瞬間產(chǎn)生微光級淺表磨削和重疊性的加熱膠原作用，是治療凹陷性瘢痕的一種內(nèi)外并進(jìn)的方法。

由于鉺激光水吸收率較高，而血紅蛋白吸收較少，因此止血效果較差，以前在使用普通鉺激光操作過程中常因?yàn)閯?chuàng)面不斷滲血影響治療。Profile鉺激光創(chuàng)新設(shè)計(jì)了超脈沖和長脈寬（50ms)聯(lián)合輸出的模式，更有助于凝血，簡化了操作、縮短了治療時(shí)間。⁴結(jié)合目前最先進(jìn)的點(diǎn)陣 技術(shù)及微剝脫概念，即它能通過控制輸出功率使皮膚磨削的深度掌控?cái)?shù)字化，從4μm~100μm精確可調(diào)，這就使臨床醫(yī)生能夠更直觀的設(shè)定治療深度，我們可以控制每次治療深度在表皮至真皮淺層，盡量減少對真皮層色素細(xì)胞的刺激，降低色素沉著的發(fā)生率。

本組128例患者經(jīng)Profile鉺激光治療后取得了很好的療效，且無瘢痕增生等不良反應(yīng)。凹陷性瘢痕的療效明顯優(yōu)于增生性瘢痕，這與瘢痕的形成及病理差異有關(guān)。痤瘡桿菌產(chǎn)生大量蛋白酶類，破壞毛囊壁及腺體，導(dǎo)致局部炎癥、化膿及壞死，最終遺留多數(shù)大小不等的凹陷性瘢痕。鉺激光磨削的手法采用的是“兜底”式，即從瘢痕組織下方將其清除干凈，新生的膠原細(xì)胞和組織細(xì)胞再來填平凹陷，所以理論上能達(dá)到完全填補(bǔ)凹陷性瘢痕，因此總體療效相對較好。增生性瘢痕病理改變?yōu)轳：凵掀ぜ?xì)胞間水腫；皮膚附件缺如；成纖維細(xì)胞及成肌纖維細(xì)胞增殖、功能活躍；膠原纖維排列紊亂，致密分布，其膠原纖維表面有粘多糖沉積，毛細(xì)血管官腔閉塞或半閉塞，瘢痕稱為堅(jiān)硬的實(shí)塊。激光磨削很難完全祛除皮下瘢痕深部的膠原組織，因此可考慮結(jié)合復(fù)方倍他米松局部注射，待其軟化萎縮后再行激光磨削術(shù)，這樣更能降低治療風(fēng)險(xiǎn)，提高療效。

綜上所述，Profile超級平臺多功能激光治療系統(tǒng)鉺激光微剝脫模塊（MLP)治療痤瘡瘢痕總體療效較好，尤其是凹陷性瘢痕，該技術(shù)具有術(shù)后愈合快且安全有效的有點(diǎn)，不良反應(yīng)小，值得臨床上廣泛應(yīng)用。

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