國家衛(wèi)生計生委內鏡與微創(chuàng)醫(yī)學整形外科培訓基地  李京

微創(chuàng)外科手術是外科發(fā)展中的一個重要趨向，微創(chuàng)技術在整形外科中的應用，使手術效果更趨完美。1992年美國整形外科醫(yī)生等首次報道用內窺鏡實施額部除皺術，是內窺鏡第一次應用于整形外科領域，從而使內窺鏡技術在整形外科逐步發(fā)展應用[1]。現(xiàn)在越來越多的整形外科醫(yī)師接受這項微創(chuàng)技術。自2012年1月至2013年12月，我們應用數(shù)字化內窺鏡輔助下行腋下切口胸大肌下隆乳術64例，均取得滿意的效果。先報道如下：

1.臨床資料

本組患者共64例，均為女性，年齡20~40歲，平均28歲。假體容量180~240ml，均為圓形假體。麥格假體12對，妙逃假體19對，國產威寧假體33對。其中10例乳房輕度萎縮，其余乳腺發(fā)育不良，均采用胸大肌下置入。

2.手術方法

2.1

手術設備采用杭州廣碩醫(yī)療科技公司生產的數(shù)字內鏡系統(tǒng)，內鏡直徑為10mm，均為30°,17寸數(shù)字高清監(jiān)視器及相關數(shù)字傳輸攝像系統(tǒng)、冷光源、內鏡手術配套的各種專用拉鉤、剝離剪、鉗、電凝等。

2.2

操作方法術前患者取直立位，標出乳房假體置入?yún)^(qū)的位置范圍，包括乳房下皺襞和乳房下皺襞下1.5~2.0cm的弧線、外側腋前線、內側胸大肌胸骨處附著點。術中患者取仰臥位，雙上肢外展90°，腋窩內皺襞處標出3~4cm的切口。皮下解剖朝著開放手術時分離出的胸大肌外緣進行，將胸大肌向上拉起，鈍性剝離，經深筋膜進入胸大肌后間隙。術者示指及中指可觸及胸大肌表面，向下可觸到胸大肌的前面和外側面，內下方可觸及肋骨及肋間肌。腫脹液經腋下切口注入胸大肌下皺襞、胸骨起點處。一旦通過觸摸找到這個適當?shù)钠矫?，即從切口置入內鏡，內鏡放置于特別制造的牽引器內，在鏡下直視下進行分離、止血。見圖1.對于空隙內出現(xiàn)的纖維索及肌纖維條索要加以辨認，切斷后如果有出血，于腋窩切口電凝止血。分離到乳房內側時因為這里有乳內動脈穿通支，所以松解肌肉及附于其上的深筋膜時應距離胸骨1.5cm。在乳房外側分離時必須注意辨認防止損傷乳頭的主要感覺神經第4肋間神經。再次在內鏡直視下檢查無活動性出血后，置入假體。無需放置引流。胸部加壓包扎固定，術后7天拆線。

3.結果

本組64例患者，術后Ⅰ 期愈合，術后無1例血腫、感染等并發(fā)癥，所有患者術后獲隨訪6~12個月，平均隨訪10個月，1例患者術后短期出現(xiàn)乳房外側皮膚麻木感，術后半年感覺恢復正常，2例患者輕度包膜攣縮形成，其余乳房形態(tài)好（見圖2），雙側乳房外形對稱圓潤，形態(tài)優(yōu)美自然，手感柔軟。

4.討論

內鏡因其有很好的安全性、治療的有效性，被廣泛使用在不同的手術方面，有報道可以使用在治療食管狹窄[2]、小兒膽囊切除等[3]方面。而在整形美容中主要將其應用于除皺術、提眉術、隆乳術等方面[4]。

4.1

本文所述數(shù)字化內窺鏡隆乳技術特征是，根據(jù)現(xiàn)代光學原理將圖像轉換成數(shù)字信號，經過數(shù)字傳輸高清顯示系統(tǒng)，結合冷光源，高頻手術系統(tǒng)，內窺鏡隆胸專用U或L形拉鉤持鏡器，通過內窺鏡電鉤進行電切合電凝，實現(xiàn)腔隙的剝離和止血，使之類似顯微外科手術，高倍清晰放大，剝離更精細，手術安全有保障。該手術是主刀醫(yī)生和助手2人協(xié)作完成，一般采用腋下切口，胸大肌下置入假體。必要時可行套管針立體定位，術前預先的設計線上刺入專用套管針，以便術中剝離時在鏡下看到清楚的邊界。同時將負壓吸引器運用于術中，于拉鉤相連，便于在內鏡電鉤剝離時及時吸除煙霧，提供清晰術野。數(shù)字化內窺鏡隆乳技術將麻醉腫脹技術運用于術中，腫脹液經腋下切口注入胸大肌起點處，既能實現(xiàn)水分離效果，又能收縮血管，減少術中剝離出血。

4.2

經腋下內鏡隆乳術較早由Lee YS [5]報道，傳統(tǒng)的非內鏡輔助經腋窩切口隆乳術為了形成放置假體的腔隙需要在盲視下鈍性剝離。而現(xiàn)在使用內鏡，通過更小的切口，可以得到相同的剝離平面，放置相同的假體，內鏡技術使“盲視”操作轉變成了“直視”操作，易于控制剝離成都及進行精細的止血而不改變手術的基本性質[6]。

術中使用的內窺鏡隆乳專用U形拉鉤系統(tǒng)，可以獨立調整內鏡的視野，方便助手協(xié)助醫(yī)師進行操作。隆乳手術通常采用更大的10mm30°內鏡，大口徑內鏡可以增加大視腔的透光量，且不易在操作過程中被損壞。手術過程中醫(yī)師操作手持內鏡電鉤，另一手持內鏡抓持器，內鏡抓持器用來抵住腔隙上方組織的張力，方便操作手剝離。胸大肌后為疏松間隙，很容易剝離，大大縮短了手術時間。剝離到乳房下皺襞時，離段部分胸大肌，保留胸骨旁胸大肌起點，形成雙平面，雙平面法能在最大程度上降低胸大肌對假體的擠壓力度，從而降低包膜攣縮的發(fā)生率。

4.3優(yōu)點

經數(shù)字化內窺鏡直視下操作，使術者能明確分離層次及直視下止血，可以更安全有效地分離置入腔隙，避免盲目分離造成的較大出血及較明顯的組織創(chuàng)傷。特別是乳腺下的皺襞組織結構致密，盲目分離可能導致血腫形成[7]。因為出血少，術后無需放置引流物，減輕了患者術后的不適，與國外Villafane報告情況一致[8]。數(shù)字技術下可以更好地、更精確地分離好置入腔隙，可以有效減少術后假體位置過高及雙側不對稱的出現(xiàn)[9]。對于取出注射隆乳材料、假體移位或術后包膜攣縮的患者，采用內鏡行腋窩切口亦能達到直視下的效果，這使瘢痕更加隱蔽，提高了手術的美容效果[10]。

4.4不足

因數(shù)字化內窺鏡是二維平面操作，醫(yī)師習慣了三維操作和手觸覺，開始是會不習慣，需進過訓練和熟悉過程，只有掌握熟練的操作技巧，才能安全、有效完成手術[11]；因內鏡手術切口比常規(guī)切口小，故置入常規(guī)的假體時要有一定的放置技巧，避免切口裂開；本組隆乳手術未有并發(fā)癥發(fā)生，國外GRAF報道使用內鏡行隆乳術并發(fā)癥發(fā)生率很低，在62例內鏡隆乳術中僅有3例發(fā)生了并發(fā)癥[12]。國外有整形醫(yī)師采用內鏡經臍部行隆乳術，已經初見成果[13]。筆者認為使用數(shù)字化內窺鏡隆乳技術是一種安全的、有很好保障性的手術方法，值得在整形美容外科領域推廣應用。

參考文獻：

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