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皖南醫(yī)學院附屬醫(yī)院整形外科 朱唯力
【摘要】
目的：分析下方蒂縮乳方法的不足及其原因并加以改進。方法：（1）按術前設計做出的乳房因重力作用乳頭位置不理想，故術中再次半坐位定出新乳頭位于乳房最高點。（2）為下蒂上移位置后由于重力導致乳頭乳暈下陷，將乳頭乳暈安放在新乳頭位置的腺體平臺上，同時與乳房上部胸大肌筋膜相縫合固定。結果：改進后乳房外形逼真乳頭突出。結論：下蒂瓣縮乳術改進后乳房自然美觀、方法簡便易行并因保留了部分腺體使哺乳功能得以保留。
近100年來又有數(shù)十種乳房縮小術式的問世，僅為整形外科醫(yī)生常用的就有strombeck 、Mckissock氏法、宋法、上內(nèi)側蒂、上蒂、下蒂、B型等術式，你難說誰優(yōu)誰劣。只能說如果適應癥掌握的好，加之你對某一術式做的多一些，操作的更精確一些，效果也就更好一些；乳房縮小不難，難的是術后符合乳房的美學標準；與其熱衷于發(fā)明一個新的術式，不如選擇一個自己熟習的術式把它做精。
近十年來我們應用下蒂瓣術式做了21例巨乳癥患者，逐步改進提高獲得了較好的效果。
巨乳分類，嚴格的說該病癥分為：乳房肥大和乳房下垂。肥大主要是指體積的增大和乳房基底的擴大，而肥大的患者基本上都伴有下垂，所以我們還是以乳頭的下降來判斷巨乳的程度：輕度乳頭下降1-7cm，中度乳頭下降7.1-12cm 重度乳頭下降大于12.1cm（①）
1.臨床資料
本組21例均為雙側肥大下垂，其中輕度3例，中度9例，重度8例。年齡19-45歲，6例未婚，15例已婚。其中6例乳房皺折皮膚有濕疹，伴輕度米蘭，有14例訴乳房腫痛，乳房捫及顆粒感，結節(jié)感，病例檢查多為乳腺纖維腺病。
2.手術設計與操作
新乳頭暫定位置：鎖骨中點和乳頭連線與第5肋交界點或與雙側上臂中點水平線交接為A點。從A點向下，內(nèi)下各作7-8cm直線分別B C點，形成A-B=B-C，∠A約90度，再以A點水平線交界于腋前線和胸骨旁線D點和E點，BD CE分別以S形弧線相連接，D與E點間沿乳房皺壁煉成弧形線。標出乳暈環(huán)線以乳暈直徑為下蒂瓣寬度從乳暈兩側作兩條與鎖乳連線內(nèi)外平行的直線向下與乳房下皺壁相交以形成下蒂腺體皮瓣，寬<5cm
手術在連硬外麻醉下先用滾軸取皮下切除下蒂瓣的表皮，再按設計切口線切開皮膚，皮下，腺體深達肌膜，切除設計線外的乳房組織，下蒂瓣深面的腺體至少保留3cm并觀察乳頭勃起功能，徹底止血。
調整乳頭位置，首先將兩側乳房腺體皮瓣相對互互相包裹下蒂組織瓣，簡單縫合固定，看A點是否在縮小后乳房的最高點，如不理想可隨時調整A點為Aˊ點，在以Aˊ點圓心畫直徑為4-5cm環(huán)形線為新乳暈位置，其后切除該環(huán)形內(nèi)的皮膚，皮下組織至腺體即可。將乳頭乳暈及深面乳腺組織放置在新乳暈處保留的腺體上，以使乳頭乳房更加突出，并將下蒂瓣上端的腺體與乳房上部的胸肌筋膜固定數(shù)針，使該瓣不至于下墜。
術中要不斷對兩側乳房進行對比，定重定量切除組織，確保雙乳對稱。術畢皮瓣下留置引流皮管，彈力繃帶包扎塑形，10天后間斷拆線。
3、結果
本組共行21例，術后除2例下皺壁中心處有少許皮膚裂開，10天換藥后痊愈外，其余病例均Ⅰ 期愈合，乳房每例組織切除1800-2600g外形明顯縮小，術后有哺乳功能，乳頭感覺隨訪2月均正常，有勃起功能，外形滿意。
4.討論
4.1
在現(xiàn)代乳房巨微解剖發(fā)展的指導下，乳頭乳暈的血供得到研究Lalardne[1]認為是由三人組細小血管組成，即乳暈的真皮下血管網(wǎng)，乳腺導管周圍和乳頭下放的毛細血管網(wǎng)，乳暈周圍動脈環(huán)狀發(fā)出輻射狀分支，這三組血管亦相互吻合，由于乳房血供豐富，且來自幾個方向，術中只要完整保留任何一個方向的血管蒂剩余腺體的血供即可保無慮[2]，同時Riberiro[3]和欒杰[4]等也是以為乳房下象限血運最為豐富。
乳頭乳暈的血供結構還提示：由于乳頭乳暈中央支血管存在，依靠任何單純的真皮蒂行乳頭乳暈合體的一直都是不可靠的，只有真皮腺體蒂能為其轉移提供可靠的血供，本組所做的下蒂瓣也正是保留了真皮下和來自腺體基底的雙重供血現(xiàn)時未發(fā)生乳頭乳暈血運障礙。
4.2
下蒂瓣很大優(yōu)勢在于其在移至新乳頭位置時，較“上蒂瓣”“垂直雙蒂瓣”“橫形雙蒂瓣”等，更能較松施的固定在新乳頭位置上而無需任何折疊，操作更加簡單，而對于有些重度下垂的患者，下蒂組織瓣較長，上移至新乳頭位置時易折疊而導致乳頭乳暈血運障礙，我們在操作中為防止折疊出現(xiàn)而將下蒂瓣有規(guī)律的作盤狀固定，獲得較好的效果。
4.3術中調整
4.3.1
新乳頭位置的術前設計并不很精確，按術前設計做出的乳房往往因為乳房重力作用乳頭位置不理想，所以術前設計的乳頭位置在術中需要再次半坐位修正，在此狀態(tài)下定出乳房向前的最突點。
4.3.2
然后在此點為中心去除半徑為2cm的圓形皮膚，皮下組織保留深面腺體，形成腺體平臺。為的是防止下蒂瓣上移新位置后因重力導致乳頭乳暈下陷，所以一定要將下蒂瓣上部腺體安放在新乳頭乳暈深面的腺體上，同時與乳房上部的胸肌筋膜相縫合固定。而∠A術中調整對于乳房的形狀也很有意義?！螦過小AB AC 縫合后過松而致乳房呈“橫乳”?！螦過大 AB AC相對縫合過緊，術后乳房下部張力大，不易愈合。故術中觀其倒T垂直臂松緊適當修剪AB AC皮膚，修正∠A對術后的乳房外形有意義。
我們認為下蒂腺體真皮瓣，操作縫合簡便易操作，乳頭乳暈血運可靠，愈合好，術后乳房自然美觀，并因保留了部分腺體仍與哺乳功能，為未婚患者免除了后顧之憂。
參考文獻：
[1]Labardrie JP.Reduction mammaplasty .In:M.Gonzalez-Ulloa et al(ED)Aesthetic-Plastic Surgery.4ed St.Louis:The C.V.Mosby .1988:1-80
[2]喬群 乳房的臨床應用解剖學研究 中華整形燒傷外科雜志 1993 9.124-126
[3]Riberio LA.New technigue for reduction mammaplasty.Plast recontr surg ,1975,55:300
[4]欒杰，夏玉軍，楊佩瑛等 乳房深部動脈供應及乳房內(nèi)部血管構筑的巨微解剖。中華整形燒傷外科雜志。1992,3（8）：2004
