重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形美容外科  劉劍毅

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形美容外科 李世榮

【摘要】

目的：比較觀察腋窩入路和乳暈入路在乳腺后間隙假體隆乳術(shù)的效果。方法：共120例小乳癥患者，應(yīng)用水滴形毛面硅膠囊假體，均行乳腺后間隙假體隆乳術(shù)，其中腋窩組60例應(yīng)用腋窩入路，乳暈組60例應(yīng)用乳暈入路，隨訪時間為術(shù)后1年。結(jié)果：腋窩組在切口瘢痕、感染、傷口愈合、乳頭乳暈感覺方面明顯優(yōu)于乳暈組（P<0.05），能夠保持乳腺組織的完整性。結(jié)論：經(jīng)腋窩入路行乳腺后間隙假體隆乳術(shù)優(yōu)于經(jīng)乳暈入路，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腋窩入路；乳暈入路；乳腺后間隙；水滴形假體；隆乳術(shù)

豐滿的乳房不僅是女性的第二性征，更是女性形體美的重要體現(xiàn)。東方女性由于先天發(fā)育不良或生育后哺乳萎縮，乳房大多扁平不豐滿，希望擁有豐滿的乳房。假體隆乳術(shù)自上個世紀(jì)60年代發(fā)展至今，無論是假體材料質(zhì)量還是手術(shù)方法都不斷提高改進。目前隆乳術(shù)的入路多采用腋窩入路或乳暈入路，假體植入的層次多為胸大肌后間隙或乳腺后間隙，其中乳腺后間隙假體隆乳術(shù)的切口一般采用乳暈入路[1]。2006年6月至1012年6月期間，我們分別采用腋窩入路和乳暈入路對120例小乳癥患者行乳腺后間隙假體隆乳術(shù)，并對療效進行對比分析。

1.對象與方法

1.1對象

共120例西南醫(yī)院整形美容外科小乳癥患者，均為女性，年齡19-54歲，平均年齡35.6歲，自身乳房體積80-200ml，無乳房下垂及乳腺疾病者，無瘢痕體質(zhì)者，無全身系統(tǒng)性疾病，均未曾行過乳房整形美容手術(shù)。所有患者分成2組，其中60例采用腋窩入路，簡稱腋窩組；另外60例采用乳暈入路，簡稱乳暈組。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)，出、凝血時間及心電圖檢查，行乳房彩超檢查，以排除乳房疾病，并對皮下組織和腺體厚度進行測量。

1.2手術(shù)方法

所有患者術(shù)前坐位或立位劃線標(biāo)記，均在全麻下行雙側(cè)乳腺后間隙假體隆乳術(shù)，假體應(yīng)用美國麥格水滴形毛面硅膠囊乳房假體。假體類型中高全凸42例，全高全凸56例，中高中凸10例，全高中凸12例，假體大小從225g到350g不等。

腋窩組選取頁頂皺襞切口，長約3-5厘米，切開后分離至胸大肌外側(cè)緣，轉(zhuǎn)向胸大肌淺面，沿此層次用“U”形乳房剝離器向乳腺后間隙分離，按照假體大小分離合適的腔隙，觀察無明顯出血后，置入假體，調(diào)整假體位置，半坐位觀察形態(tài)滿意后，放置負(fù)壓引流，分層縫合腋頂皺襞切口，常規(guī)加壓包扎。

乳暈組選取乳暈內(nèi)下邊緣切口，長約3-5厘米，切開后直達乳腺包膜，放射狀切開乳腺組織直達乳腺后間隙，用手指按照假體大小分離合適的腔隙，觀察無明顯出血后，置入假體，調(diào)整假體位置，半坐位觀察形態(tài)滿意后，放置負(fù)壓引流，分層縫合乳腺腺體及乳暈內(nèi)下邊緣切口，常規(guī)加壓包扎。

1.3療效觀察指標(biāo)

隨訪時間為術(shù)后1年內(nèi)，分別從切口瘢痕、包膜攣縮、乳頭乳暈感覺、假體位置、感染、傷口愈合及平均操作時間方面對兩種入路進行對比分析[2]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間率的比較采用卡方檢驗，P>0.05為差異無顯著性意義，P<0.05為差異具有顯著性意義。

2.結(jié)果

120例患者中大多數(shù)術(shù)后雙乳對稱，外形豐滿，下極飽滿、擠壓彈性良好，乳房隨體位變化具有流動感。

在腋窩組切口瘢痕明顯者有3例，1例行瘢痕切除術(shù)后滿意，其余2例未要求處理。包膜攣縮Baker2級者有4例，經(jīng)解釋后未作手術(shù)處理。假體位置放置欠佳者4例、2例較明顯進行再次手術(shù)調(diào)整假體位置后滿意，其余2例未要求處理。本組患者均山口愈合良好，無乳頭乳暈感覺障礙，無感染、平均操作時間62分鐘。

在乳暈組切口瘢痕明顯者有10例，6例行瘢痕切除術(shù)后滿意，其余4例未要求處理。包膜攣縮Baker2級者有3例，經(jīng)解釋后未做手術(shù)處理。假體位置放置欠佳者2例，1例較明顯者進行再次手術(shù)調(diào)整假體位置后滿意，其余1例未要求處理。感染者4例，表現(xiàn)為術(shù)后3天術(shù)區(qū)紅腫熱痛，經(jīng)應(yīng)用1周二聯(lián)抗生素（常規(guī)劑量頭孢三代加替硝銼）治療后痊愈。傷口愈合差者6例，經(jīng)常規(guī)外科換藥后痊愈，切口處遺留較明顯瘢痕。乳頭乳暈感覺遲鈍者有5例，未作特殊處理，2例術(shù)后1年恢復(fù)，其余3例仍感覺遲鈍。本組平均操作時間55分鐘。

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，2組患者在切口瘢痕、乳頭乳暈感覺、感染及傷口愈合方面存在顯著性差異（P<0.05），在包膜攣縮、假體位置及平均操作時間無顯著性差異（P>0.05），見表1.

表1 兩種不同入路乳腺后間隙假體隆乳術(shù)療效指標(biāo)

注：切口瘢痕、乳頭乳暈感覺、感染、傷口愈合統(tǒng)計學(xué)分析P<0.05；包膜攣縮、假體位置、平均操作時間統(tǒng)計學(xué)分析P>0.05

典型病例：患者女，35歲，于2008年4月在全麻下行雙側(cè)乳腺后間隙假體隆乳術(shù)，選取腋頂皺襞切口，長約4厘米，假體應(yīng)用255g美國麥格水滴形全高全凸毛面硅膠囊乳房假體。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染輸液1天，術(shù)后2天拔除引流管，術(shù)后7天拆線。術(shù)后6月復(fù)查，立位時雙乳對稱，外形豐滿，下極飽滿、擠壓彈性良好，側(cè)臥位時，乳房隨體味變化具有流動感，見圖1、2、3.

3.討論

硅膠囊假體用于隆乳已有50余年歷史，是目前隆乳手術(shù)中應(yīng)用的最安全有效的生物材料[3]。如何選取手術(shù)入路和假體放置的層次，對術(shù)后乳房的形狀和手感非常重要。

胸大肌后間隙置入假體，因胸大肌延展性差，術(shù)后早期胸部疼痛較劇烈、上肢活動時胸大肌受牽拉疼痛更為明顯；若假體被胸大肌固定而不能隨乳腺組織成體位性移動，則可致術(shù)后乳房外形失真，甚至臥位時候依然堅挺，且隨年增長乳腺組織會出現(xiàn)下垂，導(dǎo)致乳房出現(xiàn)“雙峰”畸形；另外，胸大肌強烈收縮時會出現(xiàn)乳房變形[4]。

乳腺后間隙置入假體，因假體與正常乳腺組織在同一生理層次，胸部淺、深筋膜融合結(jié)構(gòu)及乳房下皺襞筋膜系統(tǒng)是支撐假體的下部結(jié)構(gòu)，故乳房后間隙放置假體其下方支撐較穩(wěn)定。患者術(shù)后反應(yīng)輕微，恢復(fù)快，乳房能夠隨體位變化，動感好、較逼真自然等有點，特別適合于東方女性哺乳后乳腺組織萎縮的情況[5]。有文獻報道包膜攣縮發(fā)生率較胸大肌后間隙置入假體者高，但隨著假體質(zhì)量的不斷完善，如毛面的制作和防滲漏外囊的設(shè)計等，均從材料工藝上減少了包膜攣縮發(fā)生的幾率[6]。一般乳房軟組織夾捏厚度達2.5cm以上或乳腺組織量達80ml以上者，均適合乳腺后間隙假體隆乳術(shù)。

乳腺后間隙置入假體，文獻報道大多采用乳暈入路，經(jīng)腋窩入路報道較少。我們受腋窩入路行胸大肌下隆乳具有切口隱蔽，感染機率第，傷口愈合好的有點的啟發(fā)，對我科120名小乳癥患者分別采用腋窩入路和乳暈入路行乳腺后間隙隆乳，進行療效對比觀察。

結(jié)果表明在包膜攣縮方面兩種入路無明顯差異，這說明攣縮主要與假體放置的層次有關(guān)，與切口入路選擇無關(guān)[7]。在切口瘢痕方面腋窩組瘢痕輕微明顯優(yōu)于乳暈組，分析與腋窩皮膚松弛、皺褶多有關(guān)，而乳暈皮膚微深淺色素交界，張力較大，直接承受假體的壓力因而瘢痕較為明顯。在乳頭乳暈感覺，因為腋窩組從胸大肌表面直接進入乳腺后間隙不會損傷支配乳頭乳暈感覺的第四肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，所以不會導(dǎo)致乳頭乳暈感覺障礙；而乳暈組因為要切開乳暈的邊緣，加上可能存在解剖變異，所以可能會損傷神經(jīng)導(dǎo)致感覺障礙[8]。在假體位置方面，乳暈組切口位于乳腺后間隙中心，分離方便，但需切開乳腺組織，影響乳腺組織完整性；腋窩組切口雖然距離乳腺后間隙稍遠(yuǎn)，但保持了乳腺的完整性，因此二者無明顯差異。在術(shù)區(qū)感染方面，腋窩組均為無菌術(shù)區(qū)，一般不存在感染；而乳暈組因存在分離乳腺組織損傷乳腺導(dǎo)管，乳腺導(dǎo)管為與外界想通非無菌狀態(tài)，故存在感染可能[9]。在傷口愈合方面，腋窩組因距離假體放置部位較遠(yuǎn)，且腋窩皮膚松弛、皺褶多，故愈合良好；而乳暈組因距離假體放置部位較近，直接承受假體的張力，腺體和皮膚縫合張力大，如果存在術(shù)區(qū)積血、積液更為嚴(yán)重，故傷口容易裂開愈合差[10]。在平均操作時間方面，腋窩組因距離較遠(yuǎn)，分離腔隙操作時間延長，但僅需縫合腋窩切口無需縫合腺體；而乳暈組切口雖然位于腔隙中心，但要縫合腺體層和皮下層，故二者無明顯差別。

綜上所述，和經(jīng)乳暈入路相比，經(jīng)腋窩入路行乳腺后間隙假體隆乳術(shù)，具有切口瘢痕不明顯、感染機率低、傷口愈合良好，能夠保持乳腺組織及其導(dǎo)管系統(tǒng)的完整性，不會損傷乳頭乳暈感覺的優(yōu)點，但術(shù)中需要應(yīng)用“U”形乳房剝離器和豐富臨床經(jīng)驗以確保假體放置到位。

另外，我們選用高質(zhì)量美國麥格水滴形毛面硅膠囊就愛踢，外形自然流暢，更接近正常生理形狀；毛面表面與防滲漏外囊的高級工藝，與本組病例薄膜攣縮率（5.8%）較低有關(guān)[11]。與圓盤形相比，水滴形假體容量選擇時偏大，才能獲得同樣的乳房豐滿度；再者，水滴形假體前面有2個標(biāo)志點，后面有4個標(biāo)志點，可供正確放置到位時參考，以免放置錯位，影響乳房形態(tài)。

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