郴州市第一人民醫(yī)院整形美容科  黃澤春  李帥華

【摘要】

目的：針對(duì)上瞼凹陷并下垂求美者，制定一套聯(lián)合優(yōu)化修復(fù)方法，爭(zhēng)取一次性達(dá)到上瞼凹陷改善、睜眼有神、外形美觀大方。方法：對(duì)116例上瞼凹陷并下垂的求美者，采用偏窄的重瞼切口設(shè)計(jì)，選擇性的祛除皮膚和眼輪匝肌，由外到里全稱打開眶隔，將眶隔內(nèi)的中央脂肪團(tuán)塊與眶隔前后壁的纖維鏈接仔細(xì)分離，充分釋放中央脂肪團(tuán)塊向眶隔深部延伸的部分；依臨床需要將中央脂肪團(tuán)塊的靠深部外側(cè)脂肪做成長(zhǎng)條形的筋膜脂肪瓣，轉(zhuǎn)移重置到上瞼內(nèi)側(cè)凹陷區(qū)域；對(duì)于重度凹陷填充量不足的，可從其他部位抽取自體顆粒脂肪注射到凹陷區(qū)的眶隔脂肪包膜內(nèi)或眼輪匝肌下脂肪層（Roof),以達(dá)到眶脂容量平衡，上瞼飽滿。對(duì)于輕度或中度上瞼下垂者，采用聯(lián)合腱膜折疊，即眶隔后壁，mullerˊs肌、提上瞼肌及腱膜、瞼板前筋膜組成的復(fù)合體，使提肌力量得以切實(shí)加強(qiáng)；對(duì)于重度上瞼下垂者，通常配合切除部分瞼板條，基本徹底矯正上瞼下垂。結(jié)果：本組116例求美者（232只眼）中105例（210只眼）獲5~31個(gè)月隨訪，平均隨訪11個(gè)月，上瞼下垂均得到滿意矯治，雙側(cè)對(duì)稱，上瞼凹陷改善明顯，眼部外觀自然，無并發(fā)癥。結(jié)論：對(duì)于上瞼凹陷并下垂者，需根據(jù)凹陷程度和下垂的量有不同的修復(fù)選擇，這其中整體動(dòng)員出眶隔內(nèi)中央脂肪團(tuán)塊深部脂肪至關(guān)重要，以利于脂肪瓣的制作與重置，重點(diǎn)修復(fù)上瞼內(nèi)側(cè)凹陷，重度凹陷需配合自體脂肪填充，使容量達(dá)到平衡；術(shù)中要充分利用聯(lián)合腱膜等致密結(jié)締組織的牢固固定作用，保證上瞼提肌腱膜與瞼板鏈接有一定的張力程度，可恢復(fù)提上瞼肌肌力，達(dá)到肌力平衡，取得良好的矯治上瞼下垂和美化眼外形的手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】上瞼凹陷并下垂；聯(lián)合腱膜；修復(fù)選擇

上瞼凹陷合并上瞼下垂的求美者，因上瞼的凹陷使其呈現(xiàn)出衰老、憔悴的面容，并且存在視物易疲勞、眼睛干澀，眨眼次數(shù)增加，注視某一目標(biāo)時(shí)，癥狀尤為加重，有的上瞼下垂甚至可遮擋視線。目前矯治上瞼凹陷畸形的主要方法是將自體脂肪顆粒脂肪填充到眶隔內(nèi)[1、2],而上瞼下垂的治療則主要是以提上瞼肌折疊或部分切除前徒為主[3]。但對(duì)于上瞼凹陷合并上瞼下垂的求美者，這些方法很難達(dá)到綜合矯治的效果，有的甚至因?yàn)樘畛涞膶哟吻芳讯又厣喜€下垂，使眼部外觀更為難看。文獻(xiàn)關(guān)于上瞼凹陷合并下垂修復(fù)選擇報(bào)道的較少。2013年5月至2015年11月我們對(duì)116例上瞼凹陷并下垂的求美者，采用常規(guī)重瞼成形術(shù)切口，釋放框內(nèi)深部脂肪制作外側(cè)脂肪瓣，配合自體顆粒脂肪填充，使眼眶淺部?jī)?nèi)外側(cè)脂肪容量平衡，并充分利用聯(lián)合腱膜等致密結(jié)締組織的牢固固定作用，保證上瞼提肌腱膜與瞼板鏈接有一定的張力強(qiáng)度，恢復(fù)提上瞼肌肌力，取得良好的矯治上瞼下垂和美化眼外形的手術(shù)效果。

1、臨床資料

   雙側(cè)上瞼凹陷者116例（232只眼），均為女性，年齡32-60歲，平均46歲。均為雙側(cè)輕、中度上瞼下垂合并中、重度上瞼凹陷畸形，上瞼緣位于角膜上緣下方2.2~5.3mm；上瞼提肌肌力為6~12mm，Bell征存在，視力正常。上瞼凹陷的分類我們參照Park[4]的方法；測(cè)量上眼眶邊緣至上瞼最凹處的水平距離作為上瞼凹陷深度：<5mm為1級(jí)，5~10mm為2級(jí)，>10mm為3級(jí)。本組輕度病例39例，中度56例，眶瞼溝有中度凹陷，上瞼外觀癟縮，部分在上瞼凹陷處可顯出眼球的輪廓；重度21例，上眼瞼溝有明顯或嚴(yán)重凹陷，可見眼球上部的球狀輪廓，上瞼外觀凹陷，明顯癟縮，部分在瞼板前和瞼板上見多層較淺的橫行皮膚皺褶。所有病例均隨年齡的增上上瞼凹陷逐漸加重，既往體健，無明顯上瞼凹陷現(xiàn)象，無明顯眼部外傷及手術(shù)史，無慢性病病史，無神經(jīng)源性上瞼下垂等原因的病例及假性上瞼下垂。

2.手術(shù)方法

2.1術(shù)前設(shè)計(jì)：

患者平臥位，標(biāo)記重瞼切口線及皮膚切除量，觀察并測(cè)量上瞼下垂的程度及上瞼提肌肌力情況；觀察并評(píng)估上瞼眶隔脂肪的位置及容量，有無眶隔脂肪向外側(cè)移位引起外側(cè)膨?。粯?biāo)出上瞼凹陷的部位及范圍，并初步估量需填充的脂肪量。

2.2眶內(nèi)深部脂肪釋放、眶隔脂肪重置及自體顆粒脂肪填充；

作上瞼術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉，皮下注射局麻藥物約1ml，保持約10分鐘待血管充分收縮。依標(biāo)記線切開皮膚，剪開去除切口下方眼輪匝肌，在瞼板上緣水平剪開眶隔膜接近內(nèi)、外眥水平，將眶隔脂肪包膜與聯(lián)合腱膜（包含眶隔后壁）的纖維鏈接仔細(xì)分離，充分釋放眶深部脂肪。將中央脂肪袋的外側(cè)延伸部從眶隔內(nèi)完全游離出來，并充分釋放，適當(dāng)寬度離斷其外側(cè)脂肪蒂部，制作形成蒂位于中央脂肪袋內(nèi)側(cè)的眶脂肪瓣（蒂部可盡量窄，以免出現(xiàn)蒂部扭轉(zhuǎn)局部形成隆起，影響外觀）。將中外側(cè)眶脂肪重置到內(nèi)側(cè)，恢復(fù)上瞼眶隔內(nèi)側(cè)脂肪組織容量，矯治了上瞼凹陷的外觀。如果上瞼凹陷還沒有完全糾正，可以將自體顆粒脂肪均勻注射到上瞼凹陷相應(yīng)區(qū)域的眶隔脂肪包膜內(nèi)核（或）輪匝肌下脂肪層（Roof），可見上眶緣與眼球間的脂肪充盈飽滿，顆粒脂肪注入量以上瞼平整、飽滿稍有過矯為度，根據(jù)上瞼凹陷程度和求美者自身要求確定合適的注射量。

2.3上瞼下垂矯治：

采用聯(lián)合腱膜折疊，對(duì)輕度的上瞼下垂長(zhǎng)在松解聯(lián)合腱膜周圍的纖維條帶后，再于瞳孔正中位置瞼板上方約3-5mm處小部分橫斷聯(lián)合腱膜，將裂口上方的聯(lián)合腱膜縫合1-2針前徒固定致瞼板中上1/3；對(duì)于中度上瞼下垂，則在以上步驟的基礎(chǔ)上，于瞼板上方約5-6mm處進(jìn)一步延長(zhǎng)聯(lián)合腱膜橫斷寬度，并橫斷部分muller's肌，形成眶隔后壁、muller's肌提上瞼肌及腱膜、瞼板前筋膜組成的復(fù)合體，從而更好的下拉前徒腱膜和提上瞼肌，使提肌力量得以切實(shí)加強(qiáng)；建立腱膜與瞼板的正常連接和張力，恢復(fù)提上瞼肌肌力，達(dá)到肌力平衡，徹底矯治上瞼下垂；對(duì)于重度上瞼下垂者常需結(jié)合部分瞼板切除術(shù)。

2.4自體顆粒脂肪的制備：

采用腫脹麻醉技術(shù)，抽取皮下脂肪，去除其中纖維組織，純化處理后靜置備用。

2.5縫合皮膚切口，形成流暢的重瞼外觀。

3.結(jié)果

本組116例求美者（232只眼），術(shù)后7天拆線時(shí)，尚有輕度的腫脹，重瞼線流暢，上瞼凹陷區(qū)飽滿，雙側(cè)基本對(duì)稱，未出現(xiàn)眼瞼關(guān)閉不全及過矯病例。105例（210只眼）獲5~31個(gè)月隨訪，平均隨訪11個(gè)月，116例中11例拆線后失訪。所有病例上瞼下垂均得到滿意矯治，雙側(cè)對(duì)稱，上瞼凹陷改善明顯，眼部外觀自然，無并發(fā)癥。均未行Ⅱ期修復(fù)。

4.討論

上瞼凹陷的成因主要由衰老致脂肪萎縮、手術(shù)創(chuàng)傷引起的疤痕攣縮壓迫脂肪進(jìn)入眶深部、重力因素使眶內(nèi)組織向眶底沉積，造成眶上部軟組織減少等[5]。上瞼凹陷畸形的手術(shù)修復(fù)原則：如伴有疤痕黏連應(yīng)先充分松解黏連，恢復(fù)正常的解剖關(guān)系是首要解決的問題，然后在整體動(dòng)員框內(nèi)深部的脂肪組織來填充淺部脂肪的缺失，恢復(fù)淺部容量，以達(dá)到內(nèi)外脂肪量的平衡。目前可供選擇的用于上瞼凹陷畸形填充材料主要有：真皮組織、真皮脂肪復(fù)合組織、脂肪組織、筋膜組織、筋膜脂肪復(fù)合組織以及人工合成的填充劑如玻尿酸[6]。

4.1眶深脂肪的釋放

眶脂肪外界為眶骨膜，內(nèi)界至眼球壁，前界為眶隔，后界至眶尖。上瞼凹陷的主要原因有兩大方面：眶脂肪位置異常和（或）容量減少?？糁疚恢卯惓Ｊ且?yàn)樯喜€提肌腱膜從瞼板的脫離和后縮，導(dǎo)致連在上瞼提肌腱膜表面上的腱膜前脂肪墊，隨上瞼提肌腱膜的后移而向后外側(cè)移位，導(dǎo)致脂肪墊騎跨在眶骨弓狀邊緣至后方深部間隙。因瞼板上眶隔脂肪的流失，眶隔膜與上瞼提肌腱膜黏連，加上眶內(nèi)軟組織逐漸松弛，受重力的作用而不斷下沉，致使框內(nèi)上下方空虛，在外觀上表現(xiàn)為上瞼凹陷[7]。筆者在大量的眼修復(fù)手術(shù)還發(fā)現(xiàn)一些眶脂肪位置異常的病例是因?yàn)榘毯蹟伩s黏連導(dǎo)致眶淺部脂肪后退到眶深部。此外我們知道，球后脂肪被眼肌和肌間膜租車個(gè)的肌圓錐分成二個(gè)部分，即肌圓錐內(nèi)區(qū)和肌圓錐外區(qū)。眶內(nèi)脂肪充滿肌圓錐內(nèi)外所有空間，并被菲薄的結(jié)締組織分割成無數(shù)個(gè)小團(tuán)[8]。肌圓錐外區(qū)也稱周圍間隙，位于肌圓錐內(nèi)區(qū)（中央間隙）與眶筋膜之間，內(nèi)含淚腺、肌肉、血管、神經(jīng)及脂肪體，此間隙向前達(dá)結(jié)膜下及眼瞼皮下[9]。通過取出的眶內(nèi)容物解剖發(fā)現(xiàn)眶隔各組脂肪有著緊密的連接，即在球后是互相聯(lián)通的[10]。隨著重力作用和眼球運(yùn)動(dòng)作用，球后脂肪可以向前移位，上眶隔球后脂肪也可以下降到下眶隔脂肪，并使其向前移位。所以也有一些眼科醫(yī)生利用眶隔內(nèi)所有的脂肪與整個(gè)錐外和錐內(nèi)系統(tǒng)相連續(xù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，去除眶深部和淺部脂肪來降低眶壓，緩解眼球突出，從而治療甲狀腺相關(guān)眼病[11]。

眶深脂肪的釋放是眶周美容手術(shù)的一大技術(shù)難點(diǎn)，術(shù)前的評(píng)估和術(shù)中釋放的位置和具體的容量把握都需要相當(dāng)?shù)呐R床經(jīng)驗(yàn)。筆者在長(zhǎng)期臨床手術(shù)觀察中也發(fā)現(xiàn)：分開眶脂肪包膜與眶隔膜間的疏松連接或松解眶隔局部疤痕黏連，一般可牽引到鄰近眶骨弓狀緣后的深部脂肪組織，從而可以得到意想不到的額外脂肪容量，利于彌補(bǔ)上瞼內(nèi)側(cè)脂肪容量不足的缺點(diǎn)。但劉翠云等[7]指出但此類操作相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高，容易對(duì)視神經(jīng)周圍產(chǎn)生拉力，甚至造成眶內(nèi)血腫甚至失明。筆者認(rèn)為本操作對(duì)輕中度的上瞼凹陷填充只涉及到眶骨弓狀緣后的深部脂肪，如果手法和操作技術(shù)得當(dāng)，不會(huì)產(chǎn)生向后的較大拉力而造成球后血管的破裂出血，對(duì)視神經(jīng)的影響幾乎不存在。但對(duì)于重度凹陷的患者，將眶內(nèi)深部球后脂肪整體動(dòng)員出來。從而有利于眶內(nèi)脂肪的重新定位塑形，對(duì)上瞼外形的重建起到重要的作用。但此操作必須要由豐富的眼部修復(fù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來完成。

4.2眶脂的重置

楊文爽等[12]報(bào)道上瞼凹陷脂肪顆粒移植術(shù)有上瞼不平整、抬眉時(shí)可見皮下脂肪團(tuán)隨之上移、上瞼下垂等并發(fā)癥。還有學(xué)者應(yīng)用局部脂肪墊如眉脂肪墊來矯正上瞼凹陷，盡管有血供，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，解剖結(jié)構(gòu)上差異也較大，術(shù)后上瞼形態(tài)不自然等缺點(diǎn)。筆者在完成了眶深部脂肪的釋放后，再將中央脂肪袋的外側(cè)延伸部從眶隔內(nèi)完全游離出來，并充分釋放，適當(dāng)寬度離斷其外側(cè)脂肪蒂部，制作形成蒂位于中央脂肪袋內(nèi)側(cè)的眶脂肪瓣（蒂部可盡量窄，以免出現(xiàn)蒂部扭轉(zhuǎn)局部形成隆起，影響外觀）。將中外側(cè)眶脂肪重置到內(nèi)側(cè)，恢復(fù)上瞼眶隔內(nèi)側(cè)脂肪組織容量，矯治了上瞼凹陷的外觀，使眼外形趨于自然化、年輕化。另外眶脂的重置以及聯(lián)合腱膜黏連的松解，使提上瞼肌及其腱膜表面有脂肪組織且有完整的包膜，起到良好的潤(rùn)滑作用，避免術(shù)后黏連，有利于提上瞼功能的發(fā)揮。劉慶陽(yáng)等[13]提出制作外側(cè)脂肪瓣時(shí)眶隔膜不呢個(gè)全部打開，要保證其完整性，一般在外側(cè)打孔，將中央脂肪墊的外側(cè)延伸部全部拽出，形成中央脂肪墊為蒂的脂肪瓣；Jeon MS等[14]運(yùn)用類似方法用中間脂肪墊治療上瞼內(nèi)側(cè)凹陷也談到一些病例提供的外側(cè)脂肪容量有限的缺憾。而筆者在實(shí)際運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)，只有全部打開眶隔膜，徹底分開眶脂肪包膜與眶隔膜間的疏松或松解眶隔局部疤痕黏連，才可以更多的動(dòng)員眶骨弓狀緣后的深部脂肪組織，制作的外側(cè)脂肪瓣才能提供最大的填充容量，即使在一些重度凹陷的病例都能完成比較完美的脂肪容量平衡。當(dāng)然，如果通過以上方法脂肪容量仍然不夠，我們還是會(huì)采用自體脂肪填充來解決這一問題，將自體顆粒脂肪注射到凹陷區(qū)的眶隔脂肪包膜內(nèi)和（或）輪匝肌下脂肪層（Roof）。

4.3肌力的平衡及聯(lián)合腱膜在提升肌力中的優(yōu)勢(shì)：

上瞼下垂的病理解剖基礎(chǔ)是由于上瞼提肌功能降低、上瞼提肌腱膜從瞼板脫離或斷裂，以及上瞼提肌腱膜變薄弱、伸長(zhǎng)或形成裂孔，導(dǎo)致上瞼提肌與瞼板連結(jié)的退化，從而形成上瞼下垂[15]。上瞼凹陷脂肪容量缺失不僅影響眼部外形，同時(shí)因?yàn)槿鄙僦镜臐?rùn)滑作用，上瞼提肌腱膜之上產(chǎn)生較多的網(wǎng)狀纖維條帶也限制了提上瞼肌活動(dòng)，是引起睜眼不力、眼裂縮小的部分原因。Kim等[16]報(bào)道松解眶隔脂肪與上瞼提肌腱膜之間的網(wǎng)狀纖維條帶可以使上瞼提肌收縮更容易，并能矯正輕度上瞼下垂。

筆者認(rèn)為要想達(dá)到較完美的修復(fù)矯治效果，需根據(jù)下垂的量和凹陷程度有不同的修復(fù)選擇，這其中肌力的平衡至關(guān)重要，有研究表明，不同程度先天性上瞼下垂患者隨著下垂程度的增加，提上瞼肌腱膜纖維數(shù)量減少，間質(zhì)中結(jié)締組織增加，肌內(nèi)膜的完整性下降的例數(shù)均增加[17]。這對(duì)上瞼提肌前徒固定在瞼板的穩(wěn)定性提出了挑戰(zhàn)。大部分學(xué)者認(rèn)為，眶隔后壁附屬于上瞼提肌腱膜上，形成一個(gè)聯(lián)合腱膜。上瞼提肌的淺層對(duì)應(yīng)的是眶隔，而上瞼提肌的深層則到達(dá)muller's肌及結(jié)膜組織[18]。所以在術(shù)中充分利用聯(lián)合腱膜等致密結(jié)締組織的牢固固定作用，保證上瞼提肌腱膜與瞼板連接有一定張力程度至關(guān)重要。筆者在矯治上瞼下垂中改良聯(lián)合腱膜折疊的理念，對(duì)輕度的上瞼下垂常在松解聯(lián)合腱膜周圍的纖維條帶后，再于瞳孔正中位置瞼板上方約3-5mm處小部分橫斷聯(lián)合腱膜，將裂口上方的聯(lián)合腱膜縫合1-2針前徒固定致瞼板中上1/3；對(duì)于中度上瞼下垂，則在以上步驟的基礎(chǔ)上，于瞼板上方約5-6mm處進(jìn)一步延長(zhǎng)聯(lián)合腱膜橫斷寬度，并橫斷部分muller's肌，形成眶隔后壁、muller's肌、提上瞼肌及腱膜、瞼板前筋膜組成的復(fù)合體，從而更好的下拉前徒腱膜和提上瞼肌，使提肌力量得以切實(shí)加強(qiáng)；建立腱膜與瞼板的正常連接和張力，恢復(fù)提上瞼肌肌力，達(dá)到肌力平衡，徹底矯治上瞼下垂，對(duì)于重度上瞼下垂者常需結(jié)合部分瞼板切除術(shù)。

總之，縱觀國(guó)內(nèi)外治療上瞼凹陷和（或上瞼下垂）的臨床治療方法，筆者認(rèn)為將脂肪組織的解剖復(fù)位和眶內(nèi)深淺部脂肪的容量再平衡，結(jié)合上瞼提肌肌力的再平衡的聯(lián)合應(yīng)用，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及眼部外形滿意，效果穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，希望會(huì)成為治療上瞼凹陷并下垂的一個(gè)新的探索方向，尤其是對(duì)于中度重度患者將二者聯(lián)合應(yīng)用能使術(shù)后效果更加明確，上瞼的外觀更加流暢和自然。但在以后臨床治療中還要更注重個(gè)性化方案的制定，找到與其相適應(yīng)的手術(shù)方案實(shí)現(xiàn)眶區(qū)年輕化，并且加強(qiáng)術(shù)后的長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，以進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期效果。